Асцит
Асцит – эпатологическое скопление жидкости в брюшной полости // Источник: Unsplash

Оглавление

Асцит, или брюшная водянка — это не самостоятельное заболевание, а состояние, возникающее вследствие различных серьезных заболеваний.

Что такое асцит

Асцит — эпатологическое скопление жидкости в брюшной полости. Брюшина в норме продуцирует небольшое количество жидкости, необходимой для того, чтобы внутренние органы не склеивались и могли двигаться. Она должна всасываться обратно, но иногда процесс нарушается. Асцит может возникнуть при онкологических заболеваниях, циррозе печени, сердечной недостаточности и других тяжелых заболеваниях. При этом сам асцит влияет на состояние внутренних органов и их работу, поэтому требует лечения, хотя в первую очередь внимание должно уделяться основному заболеванию.

По МКБ-10 асцит имеет код R18.

Причины

Основные заболевания, при которых может развиваться асцит:

  • Цирроз, гепатоз, алкогольный гепатит и другие заболевания печени — на их долю приходится около 80% всех случаев водянки живота.
  • Рак, злокачественные опухоли на стадии метастазирования.
  • Сердечная недостаточность и другие хронические заболевания сердца.
  • Туберкулез и некоторые другие инфекции.
  • Реже асцит провоцируют:
  • Хронический панкреатит.
  • Заболевания мочевыделительной системы.
  • Перитонит.
  • Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания.

Также асцит может развиваться при длительном голодании и дефиците белка в рационе, некоторых заболеваниях органов пищеварения. У женщин — при воспалениях, опухолях и кистах яичников, матки и придатков.

Ожирение и гиподинамия, курение и употребление алкоголя, сахарный диабет — факторы, повышающие риск асцита при наличии заболеваний, которые могут им сопровождаться.

Симптомы асцита

В зависимости от причин симптоматика может проявляться резко или нарастать постепенно. Чем больше жидкости накопилось в брюшной полости, тем ярче будут проявления:

  • Увеличение массы тела и объемов — одежда становится тесной в талии, приходится переходить на размер больше.
  • «Лягушачий живот» — отвисший в положении стоя и распластанный, как будто стекающий по бокам.
  • Ощущение тяжести, дискомфорта, распирания в животе.
  • Изжога, отрыжка воздухом, иногда тошнота, метеоризм.
  • При накоплении большого объема жидкости — головокружение, одышка, сложности при движении, наклонах и поворотах, возможны затруднения при дефекации и мочеиспускании.
  • Возможны варикоз, геморрой, паховые и пупочные грыжи.
  • Повышенная утомляемость, слабость.

Кроме того, разные причины асцита могут проявляться дополнительной симптоматикой. Например, при туберкулезе характерны уменьшение массы тела (при выпирающем животе), лихорадка. При онкологических заболеваниях — увеличение лимфоузлов. При почечной недостаточности — отеки кожи и клетчатки.

Асцит при циррозе печени

Как уже говорилось, около 80% всех случаев асцита вызывают заболевания печени, прежде всего цирроз, при котором нормальная ткань печени, отвечающая за фильтрацию крови, заменяется рубцовой. Основные процессы, приводящие к накоплению жидкости:

  • Портальная гипертензия — нарушение кровотока может стать причиной повышения давления в брюшной полости.
  • Снижение уровня альбумина в крови (гипоальбуминемия) — это белок отвечает за удержание жидкости в крови, поскольку при циррозе его синтезируется меньше нормы, жидкость из кровотока утекает, накапливается в брюшной полости или тканях (отеки).
  • Нарушения оттока лимфы — при циррозе в печени производится лимфы больше нормы, а сосуды лимфатической системы не могут вывести такие объемы, из-за чего она накапливается в брюшной полости.

Кроме того, при циррозе нарушается водно-солевой баланс, что приводит к еще большему накоплению жидкости.

Диагностика

При осмотре врач уточняет симптомы и анамнез, проводит пальпацию и перкуссию живота, чтобы дифференцировать асцит — другими причинами увеличения живота могут быть, например, опухоли, кисты, абдоминальное ожирение. Выявляет области болезненности, уточняет характер боли.

При впервые выявленном асците всем пациентам проводится абдоминальный парацентез с биохимическим и цитологическим исследованиями асцитической жидкости. Также назначаются анализы и инструментальные исследования — точный список определяет врач, исходя из анамнеза, состояния пациента, результатов уже проведенных диагностических мероприятий:

  • общие и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
  • МРТ и КТ;
  • сцинтиграфия печени, печеночные пробы;
  • допплерография кровеносных и лимфоузлов;
  • диагностическая лапароскопия,
  • рентгеноскопия полости;
  • тесты на иммуноглобулины;
  • ЭГДС или ФГДС.

В результате выявляются причины асцита и степень его тяжести, в том числе объем свободной жидкости в брюшной полости — исходя из этого, определяется дальнейшая лечебная тактика.

Лечение асцита

Лечение асцита проводится наряду с лечением заболевания, ставшего причиной асцита. При значительном накоплении жидкости в брюшной полости пациентам рекомендуется постельный режим (при горизонтальном положении снижается тонус симпатического звена нервной системы, а также оказывается влияние на секрецию ренин-ангиотензина).

Необходимо ограничение потребляемого количества поваренной соли до 2 г/сут и объема выпиваемой жидкости до 1 л за сутки (но при условии, что отсутствует лихорадка).

Диуретическая терапия назначается в соответствии с диурезом, выраженностью асцита и количеством электролитов. Базовую терапию составляют калийсберегающие препараты (верошпирон, спиронолактон) и «петлевые» диуретики (фуросемид, торасемид), которые назначаются при отсутствии достаточного эффекта от первой группы диуретических препаратов.

При выраженном асците (напряженный, плохо контролируемый) необходимы стационарное лечение, назначение бессолевой диеты, медикаментозная коррекция комбинацией «петлевых» и калийсберегающих диуретиков. При этом важен ежедневный контроль диуреза и массы тела пациента.

Если в течение 3 недель нет достаточного эффекта от назначения максимальных доз диуретиков (400 мг верошпирона и 160 мг фуросемида), снижения массы тела, уменьшения свободной внутрибрюшной жидкости, то диагностируют рефрактерный асцит, который наряду с напряженным асцитом является показанием к проведению лечебного лапароцентеза – эвакуация асцитической жидкости (до 4 л) с обязательным введением раствора альбумина (расчет 25 мл на 1 л асцитической жидкости) для предотвращения гепаторенального синдрома и развития гиповолемии. Не следует забывать, что удаление чрезмерного объема жидкости может привести к усугублению печеночной энцефалопатии.

Парацентез

Если консервативное лечение не дает желаемых результатов или нецелесообразно, для удаления жидкости из брюшной полости проводят пункционное удаление — лапароцентез (абдоминальный парацентез). При этом на 2-3 см ниже пупка под местной анестезией делается надрез и вставляется троакар (через него удаляется асцитическая жидкость). Скорость удаления и объем за процедуру ограничиваются, чтобы снизить риск коллапса. При частых повторных проведениях парацентеза могут развиваться осложнения, включая спаечные процессы и воспаления брюшины, поэтому при необходимости удалять жидкость в больших объемах и с какой-то периодичностью может устанавливаться постоянный катетер (дренаж).

Также в зависимости от основного диагноза могут проводиться шунтирование, частичная деперитонизация стенок полости и другие вмешательства, которые снижают давление и косвенным образом способствуют выводу жидкости из брюшной полости.

После парацентеза или других хирургических манипуляций состояние пациента контролируется, чтобы своевременно выявить осложнения и принять меры к их устранению. Кроме контроля артериального давления и пульса, могут потребоваться вливания крови (при кровотечении), альбумина для повышения его уровня, наложение повязок и другие манипуляции.

Осложнения

Некомпенсированный асцит приводит к тому, что из-за накопившейся в брюшной полости жидкости нарушается работа внутренних органов — не только расположенных в самой полости, но и в грудной клетке, малом тазу и т.д. В числе осложнений:

  • Спонтанный бактериальный перитонит — инфекция может попасть, например, из кишечника из-за разницы в давлении, при этом появляются резкая боль в животе, тошнота и рвота, повышенная температура.
  • Гепаторенальный синдром — асцит в сочетании с поражением печени приводит к проблемам в работе почек: объем выделяемой мочи уменьшается, увеличиваются отеки, в крови повышается уровень креатинина, возможно развитие тяжелой почечной недостаточности.
  • Гепатопульмональный синдром и гидроторакс — давление на диафрагму и легкие, а также скопление жидкости в плевральной полости приводят к одышке, возникающей независимо от нагрузки и усиливающейся в положении лежа, при этом больной жалуется на затрудненное дыхание.
  • Пупочные, паховые, диафрагмальные грыжи брюшной стенки — кроме болезненности и покраснения кожи над грыжей, слабости и повышения температуры также возможны запоры, тошнота, рвота.

Прогноз и профилактика

Асцит, независимо от причины его возникновения, - состояние, которое осложняет течение основного заболевания и, безусловно, ухудшает прогноз. Поэтому большое значение имеет своевременная диагностика и адекватное лечение этого состояния. Лечение впервые выявленного асцита проводится в стационаре.

В случае рефрактерного асцита – прогноз крайне неблагоприятный.

Профилактика асцита заключается в своевременном устранении причин его возникновения: адекватное лечение основного заболевания, контроль выполнения пациентом всех рекомендаций врача в случае перехода на амбулаторный режим после лечения в стационаре. Врач должен учитывать риск развития асцита у пациентов с тяжелыми заболеваниями, которые перечислены выше (раздел Причины).

Клинические рекомендации

Проведение дифференциальной диагностики асцита включает определение:

  • цвета асцитической жидкости (желтый, красный, молочный, темно-коричневый);
  • наличия атипичных клеток (в 55% случаев встречаются при гепатоцеллюлярной карциноме, в 22% – при метастатическом поражении печени);
  • сывороточно-асцитического градиента (исследование альбумина сыворотки/альбумина асцита; значение показателя ≥ 1.1 является подтверждением связи асцита с портальной гипертензией, чувствительность метода 80%);
  • глюкозы (дифференциальная диагностика с перфорацией полого органа, онкологическим заболеванием);
  • амилазы (асцитический/сывороточный градиент > 0.4 свидетельствует в пользу панкреатического генеза асцита, наличия перфорации полого органа);
  • билирубина (дифференциальная диагностика с перфорацией билиарного тракта);
  • триглицеридов (травма лимфатического протока);
  • лактатдегидрогеназы (дифференциальная диагностика с воспалительным процессом в брюшной полости, онкологическим заболеванием).