Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Источник: Unsplash

Оглавление

Изжога, отрыжка, неприятные ощущения за грудиной — эти симптомы часто говорят о развитии гастроэзофагеального рефлюкса, одного из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ в наше время. О болезни и том, как вести себя при этом диагнозе, расскажем в статье.

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это заболевание пищеварительной системы, при котором содержимое желудка с желудочной кислотой забрасывается в пищевод, раздражает слизистую оболочку нижней части пищевода, которые в результате воспаляются, что может привести к рефлюкс-эзофагиту. Если физиологический рефлюкс — это нормальное явление, при нем происходят забросы очень небольших объемов, которые не наносят вреда и не приводят к воспалению, то ГЭРБ — хроническое заболевание.

По МКБ-10 ГЭРБ имеет коды:

  • К21.0 — с эзофагитом;
  • К21.9 — без эзофагита.

Распространенность ГЭРБ среди взрослых по разным данным варьирует от 20% до 50% — многие не обращаются к врачам для диагностики, списывая неприятные симптомы на последствия переедания или употребления определенных продуктов. Симптомы ГЭРБ чаще встречаются у пациентов в возрасте старше 50 лет с ожирением.

Причины и факторы риска

Заболевание возникает из-за дисфункции желудка и сниженного тонуса кардиального сфинктера, расположенного в нижней части пищевода и препятствующего обратному ходу содержимого желудка. Слабый тонус сфинктера приводит к тому, что антирефлюксные механизмы перестают нормально работать, баланс давлений в полостях желудка и пищевода нарушается. Случаев заброса становится больше нормы, объемы забрасываемого — больше, соляная кислота желудочного сока повреждает слизистую пищевода.

Повышают риск таких нарушений:

  • избыточная масса тела;
  • переедание, употребление больших порций еды и питья, особенно жирной пищи, кофе, газированных напитков, специй;
  • употребление алкоголя, курение, другие вредные привычки;
  • разговоры во время еды, заглатывание с пищей воздуха;
  • физические нагрузки сразу после приема пищи;
  • привычка ложиться после еды;
  • длительное и частое нахождение в наклонном положении — например, при сельхозработах, уборке помещений, автосварке, ремонте автомобилей, при медицинских манипуляциях и др.;
  • беременность;
  • прием лекарственных препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры (бета-адреноблокаторов, холинолитиков, антагонистов кальция и др.);
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазм;
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • операции желудка или пищевода (резекция, гастрэктомия, ваготомия и др.);
  • склеродермия;
  • длительный стресс.

Также на развитие ГЭРБ могут влиять ухудшение перистальтики и тонуса пищевода, уменьшение выработки слюны и слизи (они нейтрализуют влияние кислоты), нарушения кровоснабжения и целостности тканей пищевода. Если в забрасываемом содержимом из желудка высокая концентрация соляной кислоты (особенно при избыточной секреции), а также содержатся желчь или панкреатический сок, это также повышает риск воспаления слизистой пищевода.

Симптомы ГЭРБ

Чаще всего при гастроэзофагеальном рефлюксе появляются:

  • изжога;
  • кислая отрыжка;
  • боль за грудиной;
  • икота;
  • дисфагия (затруднения при продвижении пищевого комка по пищеводу);
  • срыгивание.

Несколько реже возможны:

  • ощущение комка в горле;
  • боль при глотании;
  • повышенное слюноотделение;
  • тошнота.

Симптоматика усиливается, если человек употребляет блюда и напитки, провоцирующие у него рефлюкс (список для разных людей может отличаться), или находится в наклонном или горизонтальном положении. Иногда больные отмечают ощущение распирания желудка и вздутие живота, хотя объем съеденной пищи был небольшой.

Кроме того, могут появляться атипичные, то есть не связанные с пищеварением, симптомы: кашель, охриплость голоса, ощущение жжения десен, боль в груди слева (не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы) и др.

Классификация и формы

ГЭРБ подразделяется на две формы:

  • неэрозивная — около 2/3 всех случаев;
  • эрозивный эзофагит — примерно у трети больных.

По степеням рефлюкс-эзофагита, то есть формы с эрозиями, Лос-Анджелесской классификацией выделяются степени:

  • А — эрозии до 5 мм в диаметре на одной складке слизистой;
  • В — более 5 мм, но в пределах одной складки;
  • С — поражены две или более складок, но менее 75% окружности пищевода (25% слизистой или больше имеют нормальную структуру без эрозий);
  • D — поражено более 75% слизистой окружности.

Классификация Савари-Миллера по степени тяжести оценивает наличие различных изменений слизистой:

  • I — эрозии отдельные, есть покраснение;
  • II — эрозии сливаются, охватывают значительную часть, но не всю слизистую нижней части пищевода;
  • III — эрозии по всей поверхности в этой области;
  • IV — формируется хроническая язва или предраковое состояние (пищевод Баррета).

Осложнения

Без лечения ГЭРБ могут появиться:

  • Пептические язвы пищевода — вызывают сильные боли, схожие с возникающими при язве желудка, поврежденные ткани восстанавливаются медленно, на местах повреждений формируются рубцы.
  • Стриктура (сужение) пищевода — затрудняет процесс глотания, из-за чего больные даже отказываются от пищи.
  • Пищевод Баррета — предрак, при котором плоский эпителий заменяется тканями, характерными для кишечника, а не пищевода. Увеличивает риск аденокарциномы.

Также при ГЭРБ возможны внепищеводные осложнения, связанные с более высокими забросами:

  • нарушения работы дыхательной системы — спазм бронхов и, соответственно, приступы удушья, кашель, хрипы, даже бронхиальная астма;
  • ларингиты, фарингиты и другие заболевания гортани и горла;
  • нарушения микрофлоры ротовой полости из-за изменения состава слюны — оральный кандидоз и стоматологические проблемы, включая стоматиты, кариес, неприятный запах изо рта и др.

Поэтому очень важно своевременно диагностировать ГЭРБ и при выявлении этого диагноза соблюдать рекомендации врача, чтобы не допустить прогрессирования заболевания.


Диагностика, лечение
Диагностика, лечение // Источник: Unsplash

Диагностика

Уже при первичном осмотре и опросе врач может предположить диагноз ГЭРБ, если пациент жалуется на изжогу. При этом чаще всего используется опросник GerdQ. Из инструментальных методов могут использоваться:

  • ЭГДС и/иди ФГДС;
  • рентгенологическое исследование пищевода и желудка;
  • эндоУЗИ;
  • суточная рН-метрия;
  • импедансометрия, манометрия, сцинтиграфия, хромоэндоскопия и др.

Поскольку симптомы ГЭРБ могут появляться и при других заболеваниях, врач также может назначить обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, дифференциальная диагностика необходима, чтобы определить, проблема в рефлюксе или одной из других патологий ЖКТ: язвенной болезни, пищевой аллергии, диспепсии (несварении) желудка, раке или др.

Лечение ГЭРБ

Можно ли полностью вылечить ГЭРБ? К сожалению, нет — это хроническое заболевание, склонное к рецидивам, но снизить частоту и интенсивность симптомов, добиться достаточно длительного периода без них — реально. Главное — обратиться к врачу, самолечение опасно, велик риск ошибиться с диагнозом или упустить начало осложнений, что может создать даже риск для жизни.

Если причина в ГЭРБ, в первую очередь необходимо изменить образ жизни:

  • поддерживать нормальную массу тела;
  • есть небольшими порциями, перед сном — не позднее чем за 3-4 часа, отказаться от жирного и острого, специй, продуктов, усиливающих газообразование, и т.д.;
  • устранить вредные привычки;
  • после еды час-полтора не ложиться и не наклоняться;
  • если вам прописаны препараты, провоцирующие рефлюкс или негативно влияющие на слизистую пищевода (нитраты, НПВС, седативные и др.), уточнить у врача, можно ли от них отказаться или хотя бы уменьшить дозировку.

На основании проведенных исследований гастроэнтеролог может назначить препараты различных групп.

Основными группами препаратов, используемых в лечении ГЭРБ, являются:

  • ингибиторы протонной помпы
  • калий-конкурентные блокаторы протонной помпы
  • альгинаты
  • антациды
  • прокинетики.

Препаратами выбора при лечении симптомов ГЭРБ и имеющегося эрозивного эзофагита являются ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол и декслансопразол.

Калий-конкурентные блокаторы протонной помпы разработаны для дальнейшего совершенствования кислотосупрессивной терапии: вонопразан.

К дополнительным средствам лечения ГЭРБ относят альгинаты для облегчения симптомов, эзофагопротекторы для ускорения эпителизации эрозий и защиты слизистой, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов для купирования ночной симптоматики, прокинетики при замедлении моторно-эвакуаторной функции желудка, препараты урсодезоксихолевой кислоты при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.

Эзофагопротекторы — это новая группа препаратов на основе гиалуроновой кислоты

и хондроитина сульфата в биоадгезивной форме. Комбинация гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата обеспечивает защиту слизистой оболочки пищевода.

Если медикаментозное лечение не дало желаемого результата, выявлены грыжи, язвы, стриктуры и другие осложнения, может потребоваться хирургическое вмешательство. Один из наиболее современных и распространенных методов — лапароскопическая фундопликация, при которой дно желудка создает своеобразную манжетку вокруг пищевода, что повышает давление в сфинктере и улучшает тонус. Операция малоинвазивная, с минимальным риском осложнений.

Могут использоваться и другие методы — например, тучным больным проводят гастрошунтирование, при котором отсекается часть желудка. При стриктурах, эрозиях, других патологиях, провоцирующих рефлюкс, применяют различные методики.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития ГЭРБ, уменьшить выраженность симптомов и повысить качество жизни, следует прежде всего скорректировать образ жизни. Изменение образа жизни включает следующие рекомендации: снижение массы тела для пациентов с избыточным весом, сон с приподнятым изголовьем кровати у пациентов с ночными симптомами, отказ от курения и употребления алкоголя, избегание позднего ужина, уменьшение в рационе продуктов, потенциально усугубляющих патологический рефлюкс (кофе, шоколад, газированные напитки, острые и кислые продукты, цитрусовые, продукты с высоким содержанием жира).

Также необходимо обращаться к врачу для контроля состояния.

Прогноз

При адекватном и своевременно подобранном лечении прогноз ГРЭБ обычно благоприятный.

У большинства пациентов (примерно 90%) с нетяжелой формой ГЭРБ отмечается положительная динамика регресса и контроля симптомов при оптимизации образа жизни и питания, нормализации массы тела, фармакотерапии, особенно ингибиторами протонной помпы.

Клинические рекомендации при ГЭРБ

Некардиальная боль в грудной клетке является еще одним симптомом ГЭРБ. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может вызывать приступы боли за грудиной, по ходу пищевода, имитирующую коронарную боль, без сопутствующей изжоги или регургитации. Некардиальная боль в грудной клетке хоть и может купироваться приемом нитратов, но при проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на то, что она не связана с физической нагрузкой и обусловлена нарушениями перистальтики пищевода (неэффективная перистальтика пищевода, эзофагоспазм). Также на некардиальную боль оказывает влияние снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера, что способствует частым патологическим ГЭР.

При рефрактерной ГЭРБ жалобы у пациентов сохраняются, несмотря на проводимую терапию. Также сохраняются эрозивные изменения по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и/или изменения по данным суточной рН-импедансометрии, характерные для патологического ГЭР. Под термином рефрактерной ГЭРБ понимается ранее диагностированная ГЭРБ, которая остается клинически резистентной к проводимой терапии. Наиболее часто рефрактерная ГЭРБ встречается у женщин с низким индексом массы тела, диспепсическими жалобами или синдромом раздраженного кишечника, нарушениями сна.