Гонартроз
Гонартроз – это хроническое заболевание // Источник: Unsplash

Оглавление

Боль в коленях — одна из наиболее частых жалоб на опорно-двигательный аппарат, а возникает она, как правило, при артрозе коленного сустава (гонартрозе). Подробнее об этом заболевании, его причинах и способах лечения и профилактики расскажем в статье.

Что такое гонартроз

Гонартроз — это хроническое заболевание, при котором в коленном суставе происходят дегенеративно-дистрофические изменения. Изначально процесс затрагивает суставные поверхности (синовиальную оболочку, хрящ) бедренной и большеберцовой костей, по мере прогрессирования заболевания — также окружающие его ткани: капсулу, связки и мышцы. В результате колено деформируется, подвижность снижается, человек не может уверенно опираться на ногу, а при тяжелом течении болезнь способна привести к инвалидности.

В МКБ-10 гонартроз имеет код M17 и подразделяется на следующие варианты:

  • M17.0 — первичный двусторонний гонартроз;
  • M17.1 — другой первичный;
  • M17.2 — посттравматический двусторонний;
  • M17.3 — другие посттравматические;
  • M17.4 — другие вторичные двусторонние;
  • M17.5 — другие вторичные;
  • M17.9 — неуточненный.

Причины гонартроза

Чаще всего болезнь развивается в результате воздействия нескольких факторов в течение жизни. В их числе:

  • Возрастные изменения — с возрастом в хрящевой ткани уменьшается количество воды и коллагена, она становится менее эластичной, что ускоряет ее изнашивание. Обычно проявляется в двусторонней форме.
  • Травмы — повреждения связок, менисков, переломы голени могут приводить к дегенеративным изменениям. Чаще всего процесс достаточно длительный по времени — явные изменения возникают через несколько лет после травмы, хотя возможно и более стремительное развитие болезни.
  • Физические нагрузки — при неправильно подобранных или чрезмерно интенсивных занятиях спортом, особенно после 40 лет, риск перегрузить коленные суставы возрастает. К числу опасных видов спорта с этой точки зрения относятся бег, прыжки, приседания. Однако и гиподинамия также может привести к деградации суставов, поэтому важно не отказываться, а правильно подобрать виды и интенсивность нагрузок.
  • Избыточная масса тела — в таких случаях колени при движении или в положении стоя постоянно перегружаются, повышается риск травм, от незначительных до серьезных, что усугубляет ситуацию.

Повышают риск развития артроза коленных суставов варусное (косолапость) или вальгусное искривление ног, неправильно сросшиеся переломы, перенесенные артриты, генетическая слабость связочного аппарата. А также некоторые неврологические, гормональные и метаболические нарушения, при которых ухудшаются процессы регенерации. Варикозная болезнь делает течение заболевания более тяжелым.

Формы

В зависимости от причин заболевания выделяют:

  • первичный (идиопатический) гонартроз — вызван возрастными изменениями;
  • вторичный — возник в результате перегрузок, травм, инфекций, затронувших суставные ткани.

Степени

По выраженности изменений выделяют три стадии заболевания:

  • I — начальная: сустав не деформирован, суставная щель сужена незначительно, после интенсивных нагрузок возможны тупая боль и небольшая отечность, которые проходят сами. На рентгеновском снимке могут быть заметны единичные костные наросты;
  • II — боль и другие симптомы становятся сильней и длительней, часто подвижность в суставе незначительно снижается, возможен хруст в суставе. Рентгенологическое исследование показывает небольшую деформацию, суставная щель сужена умеренно;
  • III — наиболее тяжелая, с постоянными болями, явными изменениями походки и ограничениями подвижности. Сустав деформирован, суставная щель заметно сужена, зачастую хрящевая ткань замещается рубцовой.
  • Некоторые классификации выделяют также IV стадию — с практически полным исчезновением суставной щели и хрящевой ткани.

Симптомы гонартроза

  • Боль в коленях — сначала небольшая и при нагрузках (при продолжительной ходьбе или беге, когда нужно встать или сесть, при движении по лестнице). Далее становится более сильной, резкой, может ощущаться даже после отдыха.
  • Уменьшение амплитуды движения в суставе, ощущение скованности — не получается присесть на корточки или сесть на низкую опору, попытки согнуть ногу даже под небольшим углом причиняют боль и дискомфорт. Могут возникать сложности и с разгибанием.
  • Хруст в суставе при движении.
  • Отеки в области колен.
  • Деформация суставов.

Возможны воспаление коленных суставов, неустойчивость походки, О- или Х-образная деформация ног. Постепенно колени перестают выполнять опорную функцию, человеку приходится использовать трость или ходунки.

Диагностика

Врач слушает пациента, уточняет анамнез, проводит осмотр, включая пальпацию. Анализы крови и мочи позволяют выявить воспаления, некоторые хронические болезни, которые могут провоцировать проблемы с суставами, другие показатели.

Рентгенография — основной метод, чтобы обнаружить изменения и оценить их выраженность, а также дифференцировать гонартроз от других заболеваний, контролировать динамику в процессе лечения. Делается в двух проекциях. Важно учитывать, что в той или иной степени деградационные изменения проявляются практически у всех пожилых людей — если при этом нет клинических признаков заболевания, диагноз не ставится.

Могут потребоваться:

  • КТ и МРТ коленного сустава — позволяют более детально оценить изменения в костных и мягких тканях.
  • Артроскопия — инвазивное исследование, при котором врач вводит в сустав артроскоп, изображение с которого передается на монитор.

Лечение гонартроза
Лечение гонартроза // Источник: Freepik

Лечение гонартроза

При артрозе коленного сустава большое значение имеет образ жизни. В рацион должны входить продукты, способствующие выработке коллагена, а от соленого и жирного следует отказаться. При наличии лишней массы тела необходимо стремиться к ее уменьшению и поддерживать в норме, следует ограничить нагрузки на колени, но заниматься лечебной физкультурой, которая поможет их укрепить.

Физиотерапия (УВЧ, ультразвуковая терапия, криотерапия, лазерная терапия, электрофорез и др.), массаж, мануальная терапия помогают улучшить кровоток и метаболизм в суставах; применение ортезов (в зависимости от поражения различных отделов коленного сустава)

Кроме того, в программу лечения гонартроза коленного сустава включаются медикаменты — назначать их должен врач с учетом состояния пациента, анамнеза, противопоказаний. Важно помнить, что применять лекарственные средства без назначения нельзя — самолечение опасно и может привести к осложнениям. В настоящее время не разработано лечение, воздействующее на причину заболевания, поэтому лекарственная терапия имеет симптоматическую направленность.

Пациентам преимущественно с начальными стадиями гонартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД):

  • препаратов хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинаций взрослым пациентам перорально или в виде растворов парентерально в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов для эффективного облегчения симптоматики гонартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании;
  • препарата на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои (МНН: авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения) для облегчения симптомов гонартроза у пациентов с 18 лет и старше в дозе 300 мг/сут;
  • диацереин для облегчения симптомов гонартроза у пациентов с 18 лет и старше;
  • препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса для снижения выраженности симптомов гонартроза у пациентов с 18 лет и старше.

В отличие от НПВП, препараты группы СЛСЗД после прекращения лечения характеризуется эффектом последействия в течение 2-4 месяцев.

В случае отсутствия в течение трех месяцев клинического эффекта у пациентов, получающих препараты из группы СЛСЗД, целесообразно рассмотреть их замену на другие препараты указанной группы или дополнительное назначение препаратов из других фармакологических групп с учетом целесообразности окончательной оценки эффективности препаратов СЛСЗД после завершения полного лечебного курса, продолжающегося обычно 5-6 месяцев.

Для купирования умеренно выраженной боли при гонартрозе до назначения пероральных НПВП взрослым пациентам рекомендуется использование трансдермальных (топических) форм НПВП.

Применение НПВП, обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу (противопоказан у детей до 14 лет). При этом следует учитывать, что клиническая эффективность НПВП в рекомендуемых дозах примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и сопутствующих заболеваний конкретного пациента. Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют примерно равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии). НПВП следует применять только для контроля боли, и при достижении существенного улучшения их следует отменять. В зависимости от клинической ситуации, НПВП могут использоваться продолжительными или короткими курсами, а также в режиме «по требованию» для купирования обострений заболевания. Однако считается, что курсовой прием НПВП обеспечивает лучшее купирование боли, чем режим «по требованию».

Если консервативное лечение не дает желаемого результата, прибегают к хирургическим методам:

  • Эндопротезирование — замена разрушенного сустава на протез позволяет избавиться от выраженной боли и восстановить подвижность. Реабилитация после операции занимает от 3 до 6 месяцев.
  • Корригирующая остеотомия — при удалении (спиливании) наросшей части изменяется положение сустава, что снижает нагрузку на него.
  • Артроскопический дебридмент — с помощью артроскопа, введенного в сустав, удаляют поврежденные суставные ткани, что быстро избавляет пациента от боли и влияет на подвижность сустава, однако эффект сохраняется около 2-3 лет — поскольку причины заболевания не устранены, процесс деградации сустава продолжается.
  • Артродез — удаление сустава позволяет избавиться от боли, но из-за срастания кости и надколенника теряется подвижность ноги.

Осложнения

Гонартроз — хроническое заболевание, и без лечения оно прогрессирует, не только сопровождаясь болью, но и приводя к ограничениям в подвижности. Кроме эстетических дефектов, из-за деформации коленей возможны:

  • синовит, гонартрит, тендовагинит, лигаментит и другие воспаления структур сустава;
  • вальгусная и варусная деформация ног (О или Х-формы);
  • искривление позвоночника;
  • сращение суставных поверхностей (анкилоз);
  • остеопороз.

В результате человек может потерять способность двигаться самостоятельно. Кроме того, деградационные процессы могут распространиться на другие суставы, усугубляя ситуацию.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития гонартроза, рекомендуется:

  • контролировать массу тела;
  • полноценно питаться, обеспечивать организм необходимыми питательными веществами, витаминами и минералами, а также источниками коллагена;
  • регулярно давать организму умеренные физические нагрузки (при этом не перегружать колени и другие суставы);
  • избегать травмоопасных ситуаций и переохлаждения, соблюдать технику безопасности;
  • своевременно лечить воспаления различной этиологии, заболевания опорно-двигательного аппарата и другие;
  • использовать ортопедические стельки, наколенники и иные приспособления, чтобы нормализовать нагрузку на опорно-двигательную систему.

Прогноз при гонартрозе

Прогноз заболевания зависит от причин его возникновения, стадии гонартроза, возраста пациента, общего состояния организма, своевременности начала лечения, от его эффективности, а также от того, насколько строго выполняет пациент предписания врача.

Своевременное адекватное лечение позволяет больному вести достаточно активный привычный образ жизни в течение длительного времени. Лечение позволяет существенно замедлить или остановить прогрессирование заболевания. При отсутствии терапии течение заболевания усугубляется, нарастают дистрофические изменения, в перспективе – ухудшается опора на больной сустав, вплоть до потери его подвижности.

Клинические рекомендации по гонартрозу

Прием НПВП может сопровождаться серьезными побочными реакциями, наиболее распространенными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушение функции почек. Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота – 0.25%-1.58%). Основными факторами риска развития побочных реакций со стороны ЖКТ являются возраст >65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий прием антитромботических средств. Основными факторами риска развития побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы являются кардиоваскулярные заболевания, а также высокий кардиоваскулярный риск.

Выбор оптимального лечения для снятия боли, купирования воспаления и защиты ЖКТ должен быть индивидуальным в зависимости от рисков для пациента. НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием кортикостероидов системного действия или антитромботических средств, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Взрослым пациентам с диспептическими явлениями рекомендуется назначать неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса (ИПН).

Взрослым пациентам с остеоартритом и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений не рекомендуется назначать НПВП.

Частота нетяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема НПВП постоянно повышается и становится значимой уже через 4 недели. Таким образом, при назначении приема НПВП следует учитывать возможное раннее появлении незначительных нежелательных явлений, а также переносимость препарата и предпочтения пациента. При длительном использовании НПВП целесообразно мониторировать состояние ЖКТ, функцию печени и почек и измерение АД в периферических артериях у профильных пациентов.

Не рекомендуется у взрослых и детей одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, т.к. это увеличивает риск развития побочных реакций.