Ингастин (Ingastin)

Циклический полипептидный антибиотик, продуцируемый Bacillus polymyxa var. colistinus, относящийся к группе полимиксинов. Оказывает бактерицидное действие в отношении грамотрицательных бактерий, имеющих гидрофобную внешнюю мембрану, в основе которого лежит изменение структуры и нарушение функции цитоплазматической и наружной мембран вследствие нарушения процессов поляризации мембранных структур.

Чувствительные микроорганизмы: Acinetobacter baumannii, Haemophillus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa.

Микроорганизмы с приобретенной резистентностью: Stenotrophomonas maltophillia, Achromobacter xylosoxidans (ранее Alcaligenes xylosoxidans).

Резистентные микроорганизмы: Burkholderia cepacia и родственные штаммы, Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp.

Существуют данные о том, что фармакокинетика у пациентов с жизнеугрожающими инфекциями отличается от фармакокинетики у пациентов с менее серьезными заболеваниями или здоровых добровольцев.

После инфузионного введения неактивное пролекарство – колистиметат натрия – превращается в активный колистин. C_max колистина в плазме отмечаются через 7 ч после введения колистиметата натрия пациентам с жизнеугрожающими инфекциями.

Всасывание колистиметата натрия после ингаляции характеризуется выраженными индивидуальными различиями. Зарегистрированные значения C_max колистиметата натрия в плазме крови после ингаляции в дозе 2 млн. ЕД лежат в пределах от концентрации ниже предела определения до 0.53 мг/л. При сравнении этих показателей с концентрацией в плазме крови после парентерального введения можно сделать вывод о том, что всасывание его незначительно, что также подтверждается фактом того, что после ингаляции 2 млн. ЕД колистиметата натрия среднее значение общей почечной экскреции составляет приблизительно 4%. Тем не менее, при ингаляционном применении следует всегда иметь в виду вероятность системной абсорбции. Через промежуток времени от 1 до 4 часов после ингаляции 1-2 млн. ЕД колистиметата натрия концентрация его в мокроте составляет 16-180 мг/л. В легких задерживается около 15% введенной дозы.

V_d колистина у здоровых добровольцев является низким и соответствует приблизительно объему внеклеточной жидкости. V_d пропорционально увеличивается у пациентов с жизнеугрожающими инфекциями. Проникновение колистиметата натрия в ткани и жидкости организма ограничено, в т.ч. в спинномозговую жидкость через воспаленные мозговые оболочки. Концентрация в моче в 20-40 раз превышает таковую в сыворотке. Связывание с белками плазмы крови невелико - менее 10%. T_1/2 из сыворотки крови 2-3 ч. Колистиметат натрия проникает через плацентарный барьер.

После в/в введения около 60% введенной дозы выводится почками в неизмененном виде, где C_max достигаются через 2–4 ч после введения. Это, предположительно, также относится и к части, абсорбировавшейся при ингаляционном пути введения. Колистиметат натрия, не абсорбировавшийся после ингаляции, предположительно, в основном выводится с мокротой. Колистин подвергается экстенсивной реабсорбции почечными канальцами и может выводиться как внепочечным путем, так и подвергаться почечному метаболизму с возможностью кумуляции в почках.

После введения здоровым добровольцам и пациентам с муковисцидозом T_1/2 колистина составляет примерно 3 ч и 4 ч, соответственно, при общем клиренсе около 3 л/ч. У пациентов с жизнеугрожающими инфекциями T_1/2 может быть увеличен до 9-18 ч.

Клиренс колистиметата натрия зависит от КК, поэтому по мере снижения функции почек все большее количество колистиметата натрия превращается в колистин.

В связи с низкой системной биодоступностью при ингаляциях колистиметата натрия, риск кумуляции в организме пациентов с почечной недостаточностью оценивается как низкий.

Для парентерального применения: лечение серьезных инфекций, вызванных определенными чувствительными аэробными грамотрицательными микроорганизмами, у взрослых и детей с ограниченным выбором антибактериальной терапии.

Для ингаляционного применения: хронические инфекции дыхательных путей, вызванные чувствительными к колистиметату натрия грамотрицательными бактериями, в особенности Pseudomonas aeruginosa, при муковисцидозе.

В/в (болюсно, инфузионно), ингаляционно.

Применять колистиметат натрия для лечения пациентов с грамотрицательными аэробными инфекциями при ограниченном выборе антибактериальной терапии следует только после консультации с врачом, имеющим соответствующий опыт лечения инфекционных заболеваний.

Доза и продолжительность лечения устанавливаются в зависимости от типа и тяжести инфекции и состояния пациента.

Со стороны иммунной системы: реакции повышенной чувствительности, такие как сыпь, лекарственная лихорадка, зуд, ангионевротический отек

Со стороны обмена веществ: синдром псевдо-Барттера

Психические нарушения: нарушение речи, спутанность сознания, психозы.

Со стороны нервной системы: лицевая парестезия, вертиго, вазомоторная нестабильность, головокружение.

Со стороны дыхательной системы: апноэ; при ингаляционном применении очень часто - бронхоспазм, одышка, усиление кашля, усиление образования мокроты, мукозит дыхательных путей, фарингит.

Со стороны органа зрения: расстройства зрения.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: острая почечная недостаточность.

Инфекции и инвазии: при ингаляционном введении частота неизвестна - кандидоз полости рта, при длительном применении возможна пролиферация резистентных микроорганизмов.

Со стороны ЖКТ: частота неизвестна - тошнота, ощущение жжения языка, неприятные вкусовые ощущения.

Общие нарушения: раздражение в месте введения

Повышенная чувствительность к колистиметату натрия, колистину или полимиксину В; беременность, период грудного вскармливания; нарушение функции почек у детей и подростков до 18 лет (для в/в введения); детский возраст до 6 лет (для в/в введения)

С осторожностью

Нарушение функции почек, нарушение функции печени, порфирия, одновременное применение с потенциально нефротоксическими или нейротоксическими препаратами, при одновременном применении разных лекарственных форм колистиметата натрия.

Дополнительно для системного применения: гиповолемия; применение в высоких дозах (> 6 млн. ЕД/сут), дети и подростки до 18 лет, поскольку имеются ограниченные клинические данные о безопасности и эффективности.

Дополнительно для ингаляционного применения: кровохарканье, гиперреактивность бронхов.

Противопоказано применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Пациентам с нарушением функции почек требуется коррекция дозы.

Противопоказание: для в/в введения - нарушение функции почек у детей и подростков до 18 лет.

Противопоказано применение у детей в возрасте до 6 лет.

Как и при лечении другими антибиотиками, на фоне применения колистиметата натрия могут появляться штаммы устойчивых микроорганизмов. После отмены и/или замены терапии возможно восстановление эффективности.

Применение колистиметата натрия обосновано только в тех случаях, когда применение других, более часто назначаемых, антибиотиков неэффективно или неприемлемо.

Контроль функции почек следует проводить в начале лечения и регулярно во время лечения у всех пациентов. При системном применении необходима коррекция дозы препарата в зависимости от КК.

У пациентов с гиповолемией или принимающих потенциально нефротоксичные препараты при системном применении колистиметата натрия повышен риск развития нефротоксичности. Развитие нефротоксичности связано с кумулятивной дозой и длительностью лечения. Преимущества длительного курса лечения должны оцениваться относительно потенциального повышенного риска развития нефротоксичности.

Следует соблюдать особую осторожность при применении колистиметата натрия у детей до 1 года, т.к. у этой группы пациентов еще не полностью развита функция почек, а влияние неразвитой почечной и метаболической функции на превращение колистиметата натрия в колистин неизвестно.

У пациентов с нарушением функции почек следует тщательно следить за возможностью развития побочных эффектов со стороны нервной системы и регулярно контролировать функцию почек.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, принимающих совместно нефротоксичные препараты, необходимо регулярно мониторировать функцию почек.

Совместное применение нейротоксичных препаратов следует проводить с осторожностью под наблюдением врача.

Высокие концентрации колистиметата натрия в плазме крови, которые могут быть связаны с передозировкой или невозможностью снизить дозу у пациентов с почечной недостаточностью, вызывали, как сообщалось, такие нейротоксические эффекты, как парестезия лица, мышечная слабость, вазомоторная нестабильность, нарушение речи, вертиго, расстройства зрения, спутанное сознание, психозы и апноэ. Для контроля возможного развития парестезии, которая является симптомом передозировки, необходим регулярный мониторинг.

Нарушение функции почек увеличивает риск развития апноэ и нейромышечной блокады после применения колистиметата натрия.

В случае развития аллергической реакции лечение следует прекратить и назначить соответствующее лечение.

При порфирии необходимо принимать во внимание то, что применение колистиметата натрия может усилить клинические проявления этого заболевания, поэтому у таких пациентов колистиметат натрия следует применять с особой осторожностью.

Колистиметат натрия, связанный с приемом антибиотиков, включая псевдомембранозный колит, наблюдается при приеме практически всех противомикробных средств, и может возникнуть после применения колистиметата натрия. Симптомы по степени тяжести могут варьировать от легких до угрожающих жизни. Очень важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых развивается диарея в ходе применения или после применения колистиметата натрия. Следует рассмотреть возможность прерывания курса лечения и приема специфических лекарственных средств для лечения колита, вызванного Clostridium difficile. Запрещено принимать лекарственные средства, которые подавляют перистальтику.

Колистиметат натрия в качестве ингаляционной монотерапии не следует применять для лечения обострений хронической инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa.

Ингаляционное применение колистиметата натрия может вызвать острый бронхоспазм у пациентов с повышенной чувствительностью. В связи с этим введение первой дозы колистиметата натрия для ингаляций следует осуществлять под наблюдением опытного медицинского персонала, имеющего опыт в лечении муковисцидоза, при этом ингаляции должно предшествовать применение бронхолитика, если это входит в режим лечения данного пациента. До и после ингаляции колистиметата натрия следует измерить ОФВ₁. Если у пациента, не получающего бронхолитики, имеются признаки медикаментозно обусловленной бронхиальной обструкции, при следующем применении колистиметата натрия следует повторить пробу ОФВ₁, добавив бронхолитик.

В случае применения при кровохарканье необходимо учитывать соотношение риска и пользы, т.к. ингаляции колистиметата натрия могут усилить кашель.

При проведении ингаляционного лечения дорназой альфа и колистиметатом натрия необходимо сделать перерыв между ингаляциями.

Сообщалось о случаях синдрома псевдо-Барттера у детей и взрослых при в/в введении колистиметата натрия. В случае подозрения на развитие синдрома псевдо-Барттера следует проводить мониторинг электролитов сыворотки крови и назначать соответствующее лечение, однако нормализация электролизного дисбаланса не может быть достигнута без отмены колистиметата натрия.

У пациентов с миастенией (myasthenia gravis) колистиметат натрия следует применять с особой осторожностью и только в случае крайней необходимости, поскольку колистиметат натрия влияет на пресинаптическое высвобождение ацетилхолин

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Колистиметат натрия может изменить быстроту реакции, например, из-за возможности развития головокружения, спутанности сознания, расстройства зрения, поэтому в период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Из-за эффектов воздействия колистиметата натрия на высвобождение ацетилхолина, недеполяризирующие миорелаксанты следует применять с осторожностью, поскольку их воздействие может пролонгироваться.

При одновременном применении потенциально нейротоксичных препаратов (например, цефалоспорины, аминогликозиды, недеполяризирующие миорелаксанты, циклоспорин, петлевые диуретики, в т.ч. фуросемид, этакриновая кислота), в т.ч. для в/в или в/м введения, лечение колистиметатом натрия следует проводить с осторожностью из-за возможности усиления нефротоксичности.

При одновременном применении колистиметата натрия со средствами для ингаляционной анестезии (например, галотаном), миорелаксантами центрального и периферического действия и аминогликозидами, возрастает риск блокады нервно-мышечной передачи.

При одновременном применении колистиметата натрия с другими формами колистиметата натрия может усилиться риск развития побочных реакций.

Следует помнить о потенциальном взаимодействии с другими лекарственными препаратами при одновременном применении колистиметата натрия с препаратами, которые ингибируют или индуцируют метаболизирующие ферменты или препаратами, которые являются субстратами для механизмов почечного транспорта.

Приготовленные растворы колистиметата натрия не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.