Панариций
Панариций – это острое гнойное воспаление тканей пальцев рук или ног // Источник: Unsplash

Оглавление

Около 45% всех обращений к хирургу-специалисту по гнойной хирургии приходится на панариций, сталкиваются с ним и взрослые, и дети. Без своевременного лечения заболевание может приводить к осложнениям, поэтому очень важно своевременно заметить симптомы и обратиться за медицинской помощью.

Что такое панариций

Панариций — это острое гнойное воспаление тканей пальцев рук или ног, редко могут затрагиваться ладони. В МКБ-10 панарицию присвоен код L03.0 — Флегмона пальцев кисти и стопы.

Причины и пути заражения

Возбудителем заболевания чаще всего оказывается золотистый или гемолитический стафилококк, также это могут быть пиогенный и другие виды стрептококка, кандида (грибок), кишечная палочка и др. Как правило, провоцирующая воспалительный процесс инфекция проникает в ткани через микротравмы и незначительные повреждения, такие как:

  • порезы — при приготовлении пищи, выполнении бытовых или рабочих задач, а также при маникюре или педикюре, в том числе при мацерации, то есть размягчении кутикулы;
  • занозы, ссадины и трещины;
  • вросшие ногти, нарушение правил подстригания ногтей или дефекты ногтевой пластины;
  • заусеницы.

Подобные повреждения встречаются достаточно часто, однако далеко не всегда приводят к панарицию на пальце. Повышают риск гнойного воспаления состояния иммунодефицита и нарушения кровообращения в конечностях, поэтому в число его причин входят:

  • сахарный диабет;
  • васкулиты и вибрационная болезнь;
  • истощение;
  • ожирение;
  • ВИЧ и СПИД;
  • множественные травмы и частые переохлаждения, создающие повышенную нагрузку на иммунную систему;
  • авитаминоз, прием иммунодепрессантов и глюкокортикостероидов.

Кроме того, заболевание чаще проявляется у маленьких детей, поскольку их иммунитет еще только развивается, и у пожилых людей, чья иммунная система уже ослаблена.

Классификация панариция

В зависимости от того, насколько глубоко проникла инфекция, выделяют поверхностные и глубокие формы (виды) панариция.

К поверхностным относятся:

  • Кожный (внутрикожный) — нагноение формируется между эпидермисом и дермой, в этой области появляется покраснение и болезненность, при надавливании выделяется гной.
  • Подкожный — наиболее частый вариант, с очагом в дерме или под ней, проявляется отеком, мешающим сгибать палец, пульсирующей болью, также в этой области кожа становится более горячей. Иногда сопровождается повышением температуры и ознобом, без лечения может переходить в глубокие формы.
  • Ногтевой — может затрагивать околоногтевой валик (такая форма называется «паронихия») или приводить к скоплению гноя под ногтем, например, при сдавливании ногтя из-за травмы или попадании занозы.

Глубокие формы сложнее для диагностики и лечения:

  • Сухожильный (гнойный тендовагинит) — сопровождается сильным отеком пальца, из-за чего он находится в согнутом состоянии, а двигать им не удается, болью, усиливающейся даже при легком нажатии или ощупывании, возможно повышение температуры, слабость и другие признаки интоксикации. Воспаление при этой форме быстро распространяется на другие ткани, приводя к нарушениям их функций, поэтому она считается наиболее опасной.
  • Суставной (гнойный тендосиновит или артрит) — сначала боль и отек небольшие, но постепенно усиливаются, в результате чего двигать пальцем не получается, в капсуле сустава чувствуется напряжение, в дальнейшем формируется свищ, через который выделяется гной.
  • Костный — изначально схож с подкожной формой, но по мере прогрессирования воспаления симптоматика становится более выраженной, фаланга пальца утолщается, развивается остеомиелит, затрагивающий не только кость, но и суставную и мышечную ткани.
  • Костно-суставной — развивается в результате прогрессирования заболевания и распространения воспаления с суставов и костей на другие ткани. При этом становятся явными не только изменения в подвижности суставов, но и признаки интоксикации.
  • Пандактилит — фактически это гангрена, некроз тканей, при котором единственным возможным способом лечения оказывается экстренная ампутация пальца в условиях стационара.

Разделяют серозную и гнойную стадии заболевания — при первой возможно консервативное лечение, вторая проявляется выраженным воспалением и выделением гноя и требует хирургического вмешательства.

Симптомы панариция

Выраженность симптоматики зависит от формы и стадии болезни. Характерны:

  • пульсирующая и распирающая боль, жжение — может усиливаться при движении или ночью, если гнойник вскрылся, уменьшается (но лечение все равно требуется);
  • покраснение — при глубоких формах часто отсутствует;
  • отек и затрудненность движения в суставе либо неподвижность;
  • повышение температуры в поврежденной фаланге;
  • признаки интоксикации (слабость, тошнота, озноб, повышение температуры тела и т.д.)

Разные формы панариция могут сопровождаться дополнительными симптомами. Например, при ногтевом возможно отслоение части ногтя, а при суставном может отекать не только поврежденный, но и соседние суставы. Поэтому необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы установить диагноз и начать лечение.

Диагностика

Хирург во время приема осмотрит повреждения и уточнит, как давно была травма и какая именно, когда и как появлялись различные симптомы, есть ли у пациента факторы риска (иммунодефициты, диабет, заболевания мелких сосудов и др.) Среди используемых диагностических методов:

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • посев отделяемого (гноя) на микрофлору — для выявления возбудителя;
  • УЗИ, рентгенологическое исследование, КТ или МРТ — при необходимости.

При этом перед врачом стоит задача отличить заболевание от других, сопровождающихся подобной симптоматикой:

  • Остеоартрит и ревматоидный артрит схожи с суставным панарицием.
  • Стержневые мозоли, бородавки, абсцессы, инфицирование укусов — эти кожные заболевания не приводят к гнойным воспалениям пальцев, но может потребоваться профилактика бешенства, поэтому точный диагноз важен для определения дальнейшей врачебной тактики.

Лечение панариция
Симптомы, диагносттика, лечение панариции // Источник: Unsplash

Лечение панариция

Лечение панариция мягких тканей включает оперативный надрез и дренаж, а также терапию антибиотиками для приема внутрь.

  • В качестве антибиотиков широкого спектра действия применяются цефалоспорины.
  • Если установлено, что гнойно-воспалительный процесс вызван метициллин-резистентным штаммом Staphylococcus aureus, то вместо цефалоспорина следует использовать триметоприм/сульфаметоксазол, клиндамицин, доксициклин или линезолид.

Лечение суставного панариция осуществляется в условиях хирургического либо травматологического стационара. На начальном этапе допускается консервативное ведение. Сустав пунктируют, при наличии серозного выпота жидкость удаляют, в суставную полость вводят растворы антибиотиков, иногда внутрисуставное введение препаратов дополняют внутрикостным. Проводят общую антибиотикотерапию, назначают анальгетики. Обычно даже удаление 2-3 мл жидкости существенно облегчает состояние больного. Введение антибактериальных средств в ряде случаев позволяет предупредить инфицирование синовиальной жидкости и предотвратить дальнейшее развитие процесса.

При образовании гноя, выраженных признаках общей интоксикации требуется хирургическое вмешательство. Операцию проводят под общей или местной анестезией, в зависимости от объема вмешательства. В последующем выполняют ежедневные промывания на фоне антибиотикотерапии и фиксации пораженного сегмента в функционально выгодном положении. После заживления раны могут потребоваться реконструктивные операции.

Осложнения

Без лечения панариция воспаление и гнойный процесс могут распространяться на другие ткани и органы — в результате страдают суставы, кости, сухожилия. В некоторых случаях спасти палец не удается, требуется ампутация. Среди частых осложнений:

  • Абсцесс — хотя скопление гноя ограничено сформировавшейся полостью, страдающие от воспаления ткани при этом расплавляются, а при прорыве гнойника инфекция может распространиться и стать причиной заражения других людей контактным путем.
  • Сепсис — при попадании инфекции в кровоток воспаление распространяется на другие органы, в том числе удаленные от начального очага.
  • Остеомиелит — поражение костей.
  • Потеря ногтя при ногтевой форме.

Если лечение не было начато своевременно, заболевание может перейти в хроническую форму и рецидивировать.

Профилактика

Главным способом снизить риск панариция является соблюдение правил гигиены и безопасности:

  • При обращении с острыми предметами, в том числе при маникюре и педикюре, беречь руки и ноги от повреждений.
  • Регулярно пользоваться увлажняющими и питательными кремами, чтобы повысить эластичность кожи и снизить риск появления трещин и других дефектов.
  • Использовать антисептические средства при уколах, порезах, других повреждений.
  • При появлении первых признаков воспалений обращаться за медицинской помощью — чем раньше начато лечение, тем выше шансы, что заболевание не успеет распространиться и причинить серьезный вред.
  • При наличии факторов риска следует быть особенно внимательным к состоянию здоровья и регулярно осматривать пальцы кистей и стоп, чтобы своевременно выявить изменения.

Прогноз

При раннем начале лечения в стадии инфильтрации и успешном предотвращении нагноения исходом становится полное выздоровление. При прогрессировании процесса до II и особенно III стадии после ликвидации нагноения обычно наблюдается нарушение функции пальца. Наиболее распространенными последствиями являются контрактуры (стойкое ограничение подвижности в суставе, вызванное укорочением и потерей эластичности мышц, сухожилий, связок или кожи) и тугоподвижность, реже выявляются анкилозы (неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей).

При отсутствии лечения в случае развития гнойного процесса значительно возрастает риск осложнений вплоть до развития флегмоны, остеомиелита, сепсиса.

Клинические рекомендации

После выписки пациента из стационара наступает следующий важный период в его лечении - восстановительный. Сбалансированный подход к реабилитации в этом периоде обеспечивает хороший функциональный результат. В послеоперационном периоде важно, в первую очередь, купировать воспалительный процесс и провести профилактику осложнений, тем самым создать благоприятные условия для реабилитации. Основная работа в этот период выполняется медицинским персоналом. В амбулаторном периоде функциональный результат в большей степени зависит от усердия и целеустремленности самого пациента, т.к. как хорошего результата можно достичь только при постоянной, методичной работе над собой, но под контролем врачей амбулаторного звена (реабилитологи, хирурги и физиотерапевты).

Основными принципами реабилитации, которых необходимо придерживаться при проведении комплексного лечения пациентов с гнойными заболеваниями кисти и пальцев, являются: раннее начало реабилитации, индивидуальный подход к пациенту, непрерывность, последовательность, комплексность реабилитации.

При всех видах патологии кисти восстановительное лечение необходимо начинать в максимально ранние сроки - на 3-5-й день после начала лечения или оперативного вмешательства, то есть еще в период иммобилизации, что способствует улучшению клинико-функциональных результатов и позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности.

Программа реабилитации строится индивидуально, с учетом характера и тяжести заболевания, стадии репаративного процесса.

В восстановительном лечении пациентов можно выделить 3 этапа: период иммобилизации, постиммобилизационный (снятие гипсовой/фиксирующей повязки или смена на мягкую) и заключительный период – восстановление силы, выносливости мышц и координации движений. Мероприятия, проводимые в I и II периодах реабилитации, направлены на стимуляцию кровообращения, предупреждение функциональных изменений, связанных с иммобилизацией, ликвидацию или уменьшение болей, нормализацию трофики и улучшение общего состояния пациента. Для реализации этих задач, комплексное восстановительное лечение I периода включает в себя лечебную физкультуру и кинезотерапию, подразумевающие как сегментарное воздействие, так и воздействие на свободную симметричную конечность.

После снятия иммобилизационной повязки, основное внимание уделяется лечебной гимнастике.

При благоприятном лечении пациент выписывается на 7-10 сутки, и дальнейшее реабилитационное лечение проводится амбулаторно, пациенту при выписке даются рекомендации для продолжения II и начала III этапа.

Таким образом, на амбулаторный период приходятся следующие два этапа лечения пациентов с последствиями гнойно-воспалительных заболеваний кисти: постиммобилизационный и III заключительный период — восстановление силы, выносливости мышц и координации движений.

Важно помнить, что упражнения не следует выполнять через боль, а возникновение данных ощущений является сигналом организма о чрезмерном напряжении оперированной области, или нарушении методики их выполнения.